Medizinethik

Problem Triage bei Covid-19 Patienten: Der Preis der Rettung

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Mediziner stehen angesichts knapper Beatmungsmaschinen vor der Frage: wer bekommt sie zuerst – und wird vermutlich überleben? Und wen geben wir auf? – eine philosophische Frage.

Triage - Nadelöhr Beatmungsplätze und Intensivpersonal

Das Nadelöhr bei der Bekämpfung der Pandemie ist die Anzahl verfügbarer Beatmungsmaschinen sowie Leute, die sie bedienen können. Die Betamungstherapie  ermöglicht es, eine durch SARS-CoV-2 stark geschädigte Lunge für ein paar Tage zu ersetzen. So kann sich die Lunge erholen und der Patient überlebt.

Bis Ende März 2020 war gar nicht bekannt, wie viele verfügbare Beatmungsplätze es in Deutschland eigentlich gibt und vor allem wo. Ein Team der Deutschen Vereinigung der Intensivmediziner DIVI hat jetzt ein Online-Register dazu erstellt. Der Lungenarzt und Leiter der Intensivstation Klinik Köln-Mehrheim, Dr. Christian Karagiannidis, ist einer der Initiatoren der Web-Datenbank mit Namen DIVI-Intensivregister, auf der bereits mehr als zwei Drittel aller deutscher Kliniken ihre Kapazitäten angeben.

Dr. Christian Karagiannidis, Lungenarzt und Leiter der Intensivstation Klinik Köln-Mehrheim, ist einer der Initiatoren des DIVI-Intensivregisters. (Foto: SWR)
Dr. Christian Karagiannidis, Lungenarzt und Leiter der Intensivstation Klinik Köln-Mehrheim, ist einer der Initiatoren des DIVI-Intensivregisters.

Intensivregister hilft bei der Verteilung von Patienten

Diese Daten aus den Kliniken sind immens wichtig für die Strategie der Verteilung:

„Das neue DIVI-Intensivregister ist die Möglichkeit, die Pandemie wirklich zu steuern. Das Entscheidende ist, wie stark sind die Krankenhäuser belastet. Wenn ich abschätzen kann, wie hoch die Belastung ist und auch vorhersagen kann, wie sich die Belastung weiterentwickelt, dann kann ich frühzeitig eingreifen. Dann kann ich sagen Stopp, hier droht eine Überlastung des Gesundheitssystems und jetzt muss ich runterfahren. Auf der anderen Seite kann ich auch sagen, wenn ich auf dem absteigenden Teil der Kurve bin, jetzt ist wieder genug Kapazität da, dann kann ich der Gesellschaft auch wieder sagen, dass sie mehr Freiheiten bekommt.“

Ressourcen für Menschen mit den größten Überlebenschancen

Zur Zeit, Anfang April, scheint die Lage noch gut. Es gibt ausreichend freie Beatmungsplätze, doch eine Prognose wagt dennoch niemand. Doch was wenn die Ärzte in Deutschland in eine Situation kommen, in der sich zur Stunde ihre Kollegen in Italien, Spanien oder New York befinden? Mediziner müssen entscheiden, wer eine Chance bekommt und wer nicht. Kaum einer ist darauf vorbereitet. In Italien heißt es in einer Empfehlung: Es gehe darum, die “ Ressourcen zuallererst für diejenigen zu reservieren, die die größten Überlebenschancen haben - und zweitens für die meisten geretteten Lebensjahre, mit dem Ziel, den Nutzen für die Mehrheit zu maximieren.” Auch von einer Altersgrenze für die Aufnahme in die Intensivstation ist die Rede.

In Deutschland sollen bei der Auswahl nicht nur Lebensjahre zählen

Bei den Kriterien der italienischen Kollegen schrillen bei deutschen Medizinethikern die Alarmglocken. Michael de Ridder war 30 Jahre lang Chef einer Notaufnahme in Berlin. Außerdem hat er Hospize gegründet und ist so auch als Sterbearzt bekannt geworden.

Medizinethiker Michael de Ridder ist sicher:. Entscheidungen wie sie die Ärzte zur Zeit in Italien und den USA treffen müssen, werden hier anders aussehen.  (Foto: SWR)
Medizinethiker Michael de Ridder ist sicher:. Entscheidungen wie sie die Ärzte zur Zeit in Italien und den USA treffen müssen, werden hier anders aussehen.

Was wir jetzt etwa aus dem Elsass oder auch aus Italien hören, nämlich dass hier Behandlungsentscheidungen getroffen werden, die nicht den individuellen Patienten primär im Blick haben, sondern sozusagen einen Maximalnutzen, in dem Sinne, dass möglichst viele Lebensjahre insgesamt gerettet werden sollen, das ist etwas, was wir hier in Deutschland nicht haben wollen.

Für deutsche Intensivmediziner zählt die Erfolgsaussicht

In den Klinisch-Ethischen Empfehlungen von sieben deutschen Berufsverbänden der Intensiv- und Rettungsmedizin zählt bei der Priorisierung alleine das „Kriterium der klinischen Erfolgsaussicht". Prof. Dr. Uwe Janssens, Präsident des DIVI verdeutlicht, wie dieses Kriterium zustande kommt:

Wir schauen uns zunächst sehr genau die Erkrankungsschwere an und stellen die Frage: Besteht eine Erfolgsaussicht, dass dieser Patient in diesem Setting mit seiner Krankheit überhaupt eine Chance hat? Dann stellen wir uns die Frage, was bringt der Patient noch an Begleitproblemen mit und weiter fragen wir, möchte der Patient überhaupt intensivmedizinisch behandelt werden.

Janssens (Foto: SWR)
Dr. Uwe Janssens, Präsident des DIVI betont, für deutsche Intensivmediziner zählt in erster Linie die Erfolgsaussicht des Patienten.

Die Auswahl wird in einem mehrstufigen Prozess getroffen

Aus verfassungsrechtlichen Gründen, nämlich dem Gleichheitsgrundsatz, ist bei uns eine Bevorzugung allein aufgrund des Alters oder sozialer Kriterien nicht zulässig. Uwe Janssens erläutert: Man wird definitiv nicht nach dem reinen Alter entscheiden. Stattdessen werden wir fragen:

Wo ist die Wahrscheinlichkeit, die Erfolgsaussicht, dass der Mensch wieder dahin kommt, was für ihn ein lebenswertes Leben ist.

In einem mehrstufigen Prozess unter mindestens sechs Augen müssen die Ärzte im Ernstfall immer wieder die Erfolgsaussichten der ‚konkurrierenden‘ Patienten abwägen. Die Mediziner hoffen mit ihrem Papier ihren Kollegen eine Handreichung bei einer eigentlich unlösbaren Frage geben zu können.

Utilitarismus versus Verantwortungsethik

Die deutschen Mediziner beziehen damit klar Stellung in einer medizinethischen Debatte, die in den vergangenen Jahren allenfalls in Fachkreisen am Beispiel der knappen Spenderorgane geführt wurde. Diese Frage rückt jetzt aber ins Zentrum der Öffentlichkeit. Wer wird bei einer Triage, einer Auswahl, wenn die Ressourcen nicht ausreichen, bevorzugt?

In den USA sind die Intensivstationen vielerorts bereits überlastet: Die Ärzte müssen bei nicht ausreichend Beatmungsgeräten eine Auswahl treffen. Wer wird bevorzugt, wer wird hintangestellt? (Foto: SWR)
Die Ärzte müssen bei nicht ausreichend Beatmungsgeräten eine Auswahl treffen. Wer wird bevorzugt, wer wird hintangestellt?

Aus moralphilosophischer Sicht lässt sich die Welt in zwei Lager teilen: die Utilitaristen, die das Gemeinwohl über das Individuum stellen. In dieses Lager gehört das oben zitierte Papier der italienischen Intensivmediziner, vorgeschlagen wird diejenigen zu retten, die am meisten noch zu lebenden Jahre vor sich haben. Utilitaristen wie der Oxford-Philosoph  Roger Crisp vertreten die Lehre, dass in der Corona-Krise gefragt werden sollte, wie man das größtmögliche Glück für die größtmögliche Anzahl an Menschen erzielen kann. Die Maximierung des Gesamtnutzens bezeichnet man eben als Utilitarismus.

Deutschland setzt auf eine solidarische Verantwortungsethik

Bei der Frage: Wem sollen die Ärzte gerecht werden? Der Gesellschaft oder dem einzelnen Patienten? setzen deutsche Medizinethiker auf eine eine solidarische Verantwortungsethik.

Prof. Eckhard Nagel ist Medizinethiker und für ihn ist klar, die Ärzte müssen in erster Linie dem Patienten gerecht werden. Das unterscheide Deutschland von anderen Ländern. Mit dem Papier der deutschen Vereinigung der Intensivmediziner werde einer Alterspriorisierung eine klare Absage erteilen. Nagel weist zudem auf einen traditionell großen Unterschied zwischen der medizinethischen Sicht in Kontinentaleuropa und den Angelsachsen und speziell in Amerika hin.

Gesundheit ist ja ein besonderes Gut, es ist besonders schützenswert, das steht schon in unserer Verfassung. Wir sind der Überzeugung, dass es dahingehend besonders schützenswert ist wird, dass die gerechte Verteilung von Gesundheitsleistungen höchste Priorität genießt. In den USA ist es ganz anders, da ist die Freiheit des einzelnen viel höher gewertet als Gerechtigkeit und Solidarität in der Gruppe.

In den USA herrscht der utilitaristische Gedanke im Gesundheitswesen

Medizinethiker Nagel verdeutlicht: In den USA spielt nur eine Rolle, wie gut bin ich versichert, wie viel Geld habe ich, wohin komme ich in Hinblick auf meine Behandlung. Deshalb sei auch der Umgang mit der aktuellen Situation in beiden Gesellschaften unterschiedlich. Doch der Medizinethiker glaubt an einen Wandel in den USA, da der utilitaristische Gedanke mit Blick auf die Corona-Krise auf Dauer nicht mehrheitsfähig sei:

Deshalb bin ich recht stark davon überzeugt, dass selbst in den USA sich eine andere Form des Umgangs mit dieser Erkrankung im Gesundheitswesen langfristig bemerkbar machen wird, das heißt Veränderungen nach sich ziehen wird.

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