Eine Frau schüttet sich Medikamente in die Hand (Foto: Getty Images, Thinkstock -)

SWR2 Wissen Opioide und chronische Schmerzen

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Von Horst Gross

Opioide sollten der Schlüssel zum schmerzfreien Leben von chronischen Schmerzpatienten sein. Doch Opioide sind beim langfristigen Einsatz problematisch.

Dauer

Etwa 1980 begannen mutige Schmerzmediziner, sich über die damals geltenden strengen Rezeptregeln hinwegzusetzen. Sie verordneten ihren Tumorpatienten Opioide langfristig und in hohen Dosen. Das ermöglichte den Patienten ein schmerzfreies Leben.

Ein gewagter Schritt

Damals gab es keine Studien zum Suchtrisiko. Aber die Sache ging gut. Die befürchteten Suchtprobleme blieben zunächst aus, auch weil moderne Opioid-Tabletten den Wirkstoff nur verzögert freisetzen. Sie machen also nicht "high". Millionen Tumorpatienten profitieren bis heute vom Mut der Schmerzmediziner. Da lag es nahe, den gleichen Schritt auch bei chronischen Schmerzpatienten zu wagen.

In den USA begann der Opioid-Boom. Eine Mischung aus laxen Rezeptvorschriften, ein chaotisches Medizinsystem und der besonders sorglose Umgang mit Schmerzmitteln führten dort zu ersten Problemen. Die sozialen Rahmenbedingungen sind jedoch nur ein Teil des Problems. Auch die Opioide selbst erwiesen sich als gefährlich.

Tabletten liegen auf Geldscheinen (Foto: © Colourbox.com -)
Den Schmerz einfach unkompliziert abstellen, kann man mit den Opioiden nicht, zumindest nicht bei langfristiger Therapie - alternative Therapien verursachen jedoch höhere Kosten © Colourbox.com -

Willkommene Apathie

Moderne Schmerztabletten wirken nicht euphorisierend. Doch ein ganz anderer Suchtmechanismus spielt offenbar die entscheidendere Rolle: Opioide machen apathisch. Man stumpft psychisch ab, wird teilnahmslos. Und für Patienten mit einem unglücklichen Leben oder schweren Erkrankungen ist dieses geistige Abstumpfen offenbar hilfreich. Diese Form der Tablettensucht hatten die Experten bisher nicht auf dem Radar.

Aktuelle Schätzungen lassen vermuten, dass bis zu 12 Prozent der chronischen Schmerzpatienten unter Opioiden davon betroffen sind. In Deutschland werden im Vergleich mit den USA zwar wesentlich weniger Opioide rezeptiert, aber die Gefahren des liberalen Umgangs mit diesen Mitteln beunruhigen die Schmerzexperten auch hierzulande. Etwa, wenn sie verschrieben werden bei Kopf- und Muskelschmerzen oder bei Fibromyalgie. Hier helfen diese Mittel kaum, werden aber trotzdem zunehmend eingesetzt.

Aus Versehen in die Drogenabhängigkeit

Auch Hausärzte verschreiben immer häufiger Opioide. Manchmal ohne die notwenige Qualifikation und mit schlimmen Folgen für die Betroffenen. Wie etwa den jungen Berliner Patienten, der uns seine Geschichte erzählt: Der Hausarzt hat ihn zum Drogenabhängigen gemacht. Aus Versehen. Angefangen hat es mit Nervenschmerzen aufgrund seiner Zuckerkrankheit. Da hat der Hausarzt nicht lange gefackelt und ihn dauerhaft auf Opioide eingestellt, in immer höheren Dosierungen.

Alles ganz legal und auf Rezept. Fast zwei Jahre lang ging alles gut. Der Nervenschmerz wurde mal weniger, mal stärker. Und die Opioide waren auch beim privaten Stress hilfreich. Schließlich wurde ihm die Sache unheimlich. Sein stationärer Entzug dauerte über eine Woche. Sein Opioidentzug verlief nicht nur glimpflich, er hatte auch ein überraschendes Resultat.

Mann im Hemd sitzt am Schreibtisch und stützt den Kopf in die Hände. Vor ihm auf dem Tisch liegen Tabletten. (Foto: imago stock&people -)
Moderne Schmerztabletten wirken nicht euphorisierend. Aber: Opioide machen apathisch. imago stock&people -

Paradoxe Wirkungen

Mit dem Absetzen der Opioide verschwanden nämlich auch die Schmerzen. Hyperalgesie nennt die Medizin dieses Phänomen: Opioide wirken bei manchen Patienten paradox. Das ist genetisch bedingt. Nach einiger Zeit verstärken sie den Schmerz, statt ihn zu lindern. Qualifizierte Schmerzmediziner kennen das Phänomen und setzen die Mittel ab. Sein Hausarzt dagegen tappte in die Falle. Ein Teufelskreis entstand: Immer höhere Dosen, immer mehr Schmerzen und immer mehr Nebenwirkungen, einschließlich der Sucht. Aber warum sind solche Probleme eigentlich in der Ärzteschaft nicht bekannt? War bei der Freigabe dieser Mittel vielleicht doch Wunschdenken im Spiel?

Kein wissenschaftlicher Beweis

Das Ergebnis einer Analyse des Frankfurter Neurologen und Schmerzmediziners Matthias Mindach für die Zeitschrift "Der Schmerz" war niederschmetternd: Die gängigen deutschen Lehrbücher hatten die Aussage, dass chronische Schmerzpatienten nicht süchtig werden können, schlichtweg in die dürftigen Quellen hineininterpretiert. Ganze fünf Zeilen umfasst der angebliche Beweis dafür, dass man chronische Schmerzpatienten ohne Suchtgefahr mit Opioiden behandeln kann. Wissenschaftlich gesehen eine Farce. Und verblüffend auch, was auf Mindachs Publikation hin geschah: Die Fachkommentatoren gestanden die fehlende wissenschaftliche Basis zum Suchtproblem unumwunden ein.

Das war alles

Das Dogma von den harmlosen Opioiden wurde weder angezweifelt, noch diskutiert. Erst jetzt, fast zwei Jahrzehnte später, regen sich auch unter den Fachleuten ernste Zweifel. Den Schmerz einfach unkompliziert abstellen, kann man also auch mit den Opioiden nicht. Zumindest nicht bei langfristiger Therapie. Die dauerhafte Gabe von Opioiden bei chronischen Schmerzpatienten muss also sehr genau abgewogen werden. Mittlerweile liegen auch die ersten Studien vor, die diese Entscheidung auf eine wissenschaftliche Datenbasis stellen können.

Aus diesen Studien, kombiniert mit der klinischen Erfahrung von Schmerzmedizinern, wurde nun für Deutschland die Leitlinie LONTS (Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht-tumorbedingten Schmerzen) konzipiert. Nur der Vergleich der Langzeitanwendung mit einem Plazebo oder einem anderen Schmerzmittel lässt erkennen, ob und wann Opioide von Nutzen sind. Man kann demnach Patienten identifizieren, bei denen wenigsten die Chance besteht, dass die Therapie hilft.

Leitlinie als Sackgasse?

Eigentlich müsste sich die Schmerzmedizin in Deutschland über eine so differenzierte und klar formulierte Leitlinie freuen. Aber genau das Gegenteil ist der Fall. Kaum eine andere wissenschaftliche Empfehlung hat die Gemüter so entfacht wie die neue Leitlinie LONTS. Die Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin will sich klar positionieren: Sie hält LONTS schlichtweg für zu wissenschaftlich und deshalb für eine Katastrophe. Die Probleme von Schmerzpatienten sind viel zu individuell, um sie in so einer Leitlinie abzubilden. Außerdem behindert LONTS die Ärzte in ihrer Entscheidungsfreiheit.

Frau mit Tablette auf der Zu (Foto: Getty Images, Thinkstock -)
Nur der Vergleich der Langzeitanwendung mit einem Plazebo oder einem anderen Schmerzmittel lässt erkennen, ob und wann Opioide von Nutzen sind Thinkstock -

Wer hätte das gedacht? Der Versuch, den Umgang mit Opioiden durch eine Leitlinie in geordnete Bahnen zu lenken und Fehlentwicklungen wie in den USA schon im Ansatz zu stoppen, ist zur Sackgasse geworden. Unvermittelt treffen hier zwei medizinische Welten aufeinander. Auf der einen Seite die eher wissenschaftlich orientierte Medizin, die auf Studien und Leitlinien setzt. Auf der anderen Seite die Ärzte, die primär ihre persönliche Erfahrung in den Vordergrund stellen und Leitlinien eher als Zwang empfinden.

Auch wenn wir von den chaotischen Zuständen in den USA noch weit entfernt sind, verschwinden die Probleme rund um die Opioide auch hierzulande nicht. In den USA kippt die Stimmung bereits. Opioide werden wieder stigmatisiert. Aber was ist dann mit den Patienten, die sie wirklich brauchen?

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