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Opioide sollten der Schlüssel zum schmerzfreien Leben von chronischen Schmerzpatienten sein. Ein schöner Traum, der nun ein jähes Ende zu finden scheint. Denn Sucht, Missbrauch und unerwartete Nebenwirkungen führen zum Umdenken.

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Etwa 1980 begannen mutige Schmerzmediziner, sich über die damals geltenden strengen Rezeptregeln hinwegzusetzen. Sie verordneten ihren Tumorpatienten die Opioide langfristig und in hohen Dosen. Das ermöglichte den Patienten ein schmerzfreies Leben.

Ein gewagter Schritt

Damals gab es keine Studien zum Suchtrisiko. Aber die Sache ging gut. Die befürchteten Suchtprobleme blieben aus. Sicher auch deshalb, weil moderne Opioid-Tabletten den Wirkstoff nur verzögert freisetzen. Sie machen also nicht "high". Millionen Tumorpatienten profitieren bis heute vom Mut der Schmerzmediziner. Da lag es nahe, den gleichen Schritt auch bei chronischen Schmerzpatienten zu wagen.

In den USA begann der Opioid-Boom und deshalb tauchen dort auch zuerst die Probleme auf. Dazu kommt eine Mischung aus laxen Rezeptvorschriften, einem chaotischen Medizinsystem und dem besonders sorglosen Umgang mit Schmerzmitteln.

Die sozialen Rahmenbedingungen sind aber nur ein Teil des Problems. Auch die Opioide selbst erweisen sich als gefährlich. Die amerikanische Schmerzmedizinerin Jane Ballantyne warnt seit Jahren vor dem zu sorglosen Einsatz der Painkiller bei chronischen Schmerzen.

Willkommene Apathie

Moderne Schmerztabletten wirken nicht euphorisierend. Deshalb hält man sie für sicher. Dabei spielt ein ganz anderer Suchtmechanismus offenbar die entscheidende Rolle: Opioide machen die Menschen apathisch. Man stumpft psychisch ab, wird teilnahmslos. Und für Patienten mit einem unglücklichen Leben oder schweren Erkrankungen ist dieses geistige Abstumpfen offenbar hilfreich.

Diese Form der Tablettensucht hatten die Experten bisher nicht auf dem Radar. Aktuelle Schätzungen lassen aber vermuten, dass bis zu 12 Prozent der chronischen Schmerzpatienten unter Opioiden davon betroffen sind. In Deutschland werden, verglichen mit den USA, zwar wesentlich weniger Opioide rezeptiert. Aber die Gefahren des liberaleren Umgangs mit diesen Mitteln beunruhigen die Schmerzexperten auch hierzulande.

Etwa, wenn sie eingesetzt werden bei Kopf- und Muskelschmerzen oder bei der Fibromyalgie. Hier helfen diese Mittel kaum, werden aber trotzdem zunehmend eingesetzt. Wie gut den Patienten diese Freizügigkeit bekommt, wissen wir nicht.

Aus Versehen in die Drogenabhängigkeit

Auch Hausärzte verschreiben immer häufiger Opioide. Manchmal ohne die notwenige Qualifikation. Mit schlimmen Folgen für die Betroffenen. Wie etwa den jungen Berliner Patienten, der uns seine Geschichte erzählt: Der Hausarzt hat ihn zum Drogenabhängigen gemacht. Aus Versehen. Das hätte den jungen Mann fast die berufliche Existenz gekostet. Angefangen hat es mit Nervenschmerzen aufgrund seiner Zuckerkrankheit.

Nervenschmerzen beim Diabetes sind nichts Ungewöhnliches. Nur, für jemanden der beruflich viel unterwegs ist und im Stress steht, ist so eine Polyneuropathie mehr als lästig. Da hat der Hausarzt nicht lange gefackelt und ihn dauerhaft auf Opioide eingestellt, in immer höheren Dosierungen.

Alles ganz legal und auf Rezept. Fast zwei Jahre lang ging alles gut. Der Nervenschmerz wurde mal weniger, mal stärker. Und die Opioide waren auch beim privaten Stress hilfreich. Schließlich wurde ihm die Sache unheimlich. Sein stationärer Entzug dauerte über eine Woche. Er hat Glück gehabt. Sein Opioidentzug verlief nicht nur glimpflich, er hat auch ein überraschendes Resultat.

Paradoxe Wirkungen

Mit dem Absetzen der Opioide verschwanden nämlich auch die Schmerzen. Hyperalgesie nennt die Medizin dieses Phänomen: Opioide wirken bei manchen Patienten paradox. Das ist genetisch bedingt. Nach einiger Zeit verstärken sie den Schmerz, statt ihn zu lindern. Qualifizierte Schmerzmediziner kennen das Phänomen und setzen die Mittel ab. Sein Hausarzt dagegen tappte in die Falle.

Ein Teufelskreis entstand: Immer höhere Dosen, immer mehr Schmerzen und immer mehr Nebenwirkungen, einschließlich der Sucht. Aber warum sind solche Probleme eigentlich in der Ärzteschaft nicht bekannt? Stattdessen gelten moderne Opioide als harmlos. War bei der Freigabe dieser Mittel vielleicht doch Wunschdenken im Spiel?

Dass Schmerzpatienten unter chronischer Opioidmedikation nicht süchtig werden, behauptete eine Studie. Von 1.200 Fällen wurde angeblich nur eine Abhängigkeit beobachtet.

Kein wissenschaftlicher Beweis

Wie kam man damals dazu, so weitreichende Einschätzungen abzugeben? Einschätzungen, auf die sich die gesamte Ärzteschaft verlässt. Bis heute. Nur wenige Fachleute wurden angesichts der vollmundigen Behauptungen stutzig. Zu ihnen gehört der Frankfurter Neurologe und Schmerzmediziner Matthias Mindach.

Das Ergebnis seiner Analyse war niederschmetternd: Die gängigen deutschen Lehrbücher hatten die Aussage, dass chronische Schmerzpatienten nicht süchtig werden können, schlichtweg in die dürftigen Quellen hineininterpretiert. Ganze fünf Zeilen umfasst der angebliche Beweis dafür, dass man chronische Schmerzpatienten ohne Suchtgefahr mit Opioiden behandeln kann. Wissenschaftlich gesehen eine Farce.

Illustration: Trichter füllt Tabletten in Gehirn (Foto: SWR, SWR -)
Opioide wirken bei manchen Patienten paradox, das ist genetisch bedingt SWR -

Starker Tobak, den der damalige Oberarzt Mindach in einem spektakulären Artikel für die Zeitschrift "Der Schmerz" publizierte. Und verblüffend auch, was daraufhin geschah: Nichts! Die Fachkommentatoren gestanden die fehlende wissenschaftliche Basis zum Suchtproblem unumwunden ein.

Das war alles

Das Dogma von den harmlosen Opioiden wurde weder angezweifelt, noch diskutiert. Man vertraute einfach weiter auf seine ärztlichen Erfahrungen. Erst jetzt, fast zwei Jahrzehnte später, regen sich auch unter den Fachleuten ernste Zweifel.

Den Schmerz einfach unkompliziert abstellen, kann man also auch mit den Opioiden nicht. Zumindest nicht bei langfristiger Therapie. Die dauerhafte Gabe von Opioiden bei chronischen Schmerzpatienten muss also sehr genau abgewogen werden. Mittlerweile liegen auch die ersten Studien vor, die diese Entscheidung auf eine wissenschaftliche Datenbasis stellen können.

Aus diesen Studien, kombiniert mit der klinischen Erfahrung von Schmerzmedizinern, wurde nun für Deutschland die Leitlinie LONTS konzipiert. Die Abkürzung steht für "Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht-tumorbedingten Schmerzen". Nur der Vergleich der Langzeitanwendung mit einem Plazebo oder einem anderen Schmerzmittel lässt erkennen, ob und wann Opioide von Nutzen sind. Man kann demnach Patienten identifizieren, bei denen wenigsten die Chance besteht, dass die Therapie hilft.

Leitlinie als Sackgasse?

Eigentlich müsste sich die Schmerzmedizin in Deutschland über eine so differenzierte und klar formulierte Leitlinie freuen. Aber genau das Gegenteil ist der Fall. Kaum eine andere wissenschaftliche Empfehlung hat die Gemüter so entfacht wie die neue Leitlinie LONTS.
Die Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin lädt zur Pressekonferenz. Man will sich klar zu LONTS positionieren: Die DGS hält LONTS schlichtweg für zu wissenschaftlich und deshalb für eine Katastrophe.

Die Leitlinie sei in einem wissenschaftlichen Elfenbeinturm entstanden. Die Probleme von Schmerzpatienten sind viel zu individuell, um sie in so einer Leitlinie abzubilden. Und außerdem behindert LONTS die Ärzte in ihrer Entscheidungsfreiheit.

Frau mit Tablette auf der Zu (Foto: Getty Images, Thinkstock -)
Nur der Vergleich der Langzeitanwendung mit einem Plazebo oder einem anderen Schmerzmittel lässt erkennen, ob und wann Opioide von Nutzen sind Thinkstock -

Wer hätte das gedacht? Der Versuch, den Umgang mit Opioiden durch eine Leitlinie in geordnete Bahnen zu lenken, Fehlentwicklungen wie in den USA schon im Ansatz zu stoppen, ist zur Sackgasse geworden. Unvermittelt treffen hier zwei medizinische Welten aufeinander. Da die eher wissenschaftlich orientierte Medizin, die auf Studien und Leitlinien setzt. Dort die Ärzte, die primär ihre persönliche Erfahrung in den Vordergrund stellen und Leitlinien eher als Zwang empfinden.

Die Probleme rund um die Opioide verschwinden aber trotzdem nicht. Auch wenn wir von den chaotischen Zuständen in den USA noch weit entfernt sind. Denn in den USA kippt die Stimmung bereits. Opioide werden wieder stigmatisiert. Das könnte uns auch drohen. Aber was ist dann mit den Patienten, die sie wirklich brauchen?

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