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SENDETERMIN Do, 21.2.2019 | 21:00 Uhr | SWR Fernsehen

Delir-Vorsorge bei Operationen Risiko Narkose im Alter

Jörg Wolf

Dement nach einer Operation - das Risiko ist für Senioren mit Vorerkrankungen sehr hoch. Wichtig ist eine gezielte Delir-Vorsorge.

Die Anzeichen für ein Delir sind vielfältig: Patienten sind verwirrt oder halluzinieren, manche erkennen ihre Angehörigen nicht mehr oder verstehen nicht, warum sie überhaupt im Krankenhaus sind. Bewusstseinsstörungen können sich auf die Wahrnehmung, die Gedächtnisleistung, den Orientierungssinn oder die Sprache auswirken. Die Beeinträchtigungen, die während eines Krankenhausaufenthaltes auftreten, bessern sich danach nicht immer: Wie verschiedene Erhebungen in Kliniken zeigen, leiden rund 40 Prozent der Betroffenen noch zwölf Monate nach dem Eintreten eines Delirs unter eingeschränkten kognitiven Fähigkeiten. Zudem bauen 20 bis 65 Prozent der Patienten in direkter Folge eines Delirs immer weiter ab und sterben an Gebrechen wie etwa einer Lungenentzündung aufgrund ihrer Bettlägerigkeit.

So erkennt man ein Altersdelir
Es gibt zwei gegensätzliche Formen des Delirs. Sie machen sich äußerlich durch die Motorik und im Verhalten des Patienten bemerkbar: Im einen Fall werden Betroffene aggressiv oder sehr unruhig. Im anderen Fall sind Betroffene apathisch und führen alle Handgriffe extrem langsam aus.

Wodurch genau ein Delir ausgelöst wird, ist noch nicht abschließend geklärt. Tierexperimentelle Studien legen nahe, dass durch den chirurgischen Eingriff immunologische Botenstoffe freigesetzt werden, die die schützende Blut-Hirn-Schranke herabsetzen. Entscheidend ist, dass dieses Risiko durch viele äußere Einflüsse verstärkt werden kann.

Pflegerin hilft altem Mann aus dem Bett

Pfleger sollten sich gerade nach einer OP intensiv um einen Patienten kümmern, ihn unterstützen, aber auch angemessen fordern

Delir-Risiko trifft vorerkankte Senioren

Ältere Menschen sind nicht aufgrund ihres Alters per se gefährdet, sondern durch Erkrankungen, die sich mit zunehmendem Lebensalter häufen und gegen die sie häufig zahlreiche Medikamente einnehmen. Beide Faktoren erhöhen das Risiko für ein Delir. Das größte Risiko tragen Patienten mit einer bereits bestehenden Demenz.

Da sich bei einem Krankenhausaufenthalt mit Operation die Möglichkeit eines Delirs grundsätzlich erhöht, muss im Rahmen der Voruntersuchung in einem gründlichen Arzt-Patienten-Gespräch geklärt werden, welche zusätzlichen Delir-Risiko-Faktoren bei einem Patienten vorliegen. Standard sollte deshalb ein kurzer Test der kognitiven Fähigkeiten sein. So zeigen zehn bis zwanzig Prozent der Patienten über 65 Jahren Anzeichen einer leichten Bewusstseinsstörung, wenn danach gesucht wird.

Operation trotz Delir-Risiko – die Optionen

Diese Entscheidung muss letztlich der Patient selbst treffen, aber falls die Voruntersuchung zeigt, dass der Patient ein erhöhtes Risiko für ein Delir hat, lässt sich von Seiten der Klinik eine Menge tun, um dieses Risiko zu reduzieren. Eine wichtige Rolle haben dabei Narkoseärzte, die die Medikamentengabe im Rahmen der Operation steuern. Wichtig ist zu wissen, dass alle bewusstseins-reduzierenden Substanzen die Wahrscheinlichkeit eines Delirs erhöhen. Neben Narkosemitteln sind das Schlafmittel und angstlösende Substanzen.

Bei Delir-Risiko-Patienten lassen sich manche dieser Medikamente durch alternative Methoden ersetzen: Auf beruhigende Benzodiazepinen vor einer Operation etwa könnte verzichtet werden, wenn geriatrisch geschulte Pfleger den Patienten in dieser Zeit darin unterstützen, mit seiner Angst ohne Medikamente zurechtzukommen.

Arzt mit Patientin

Ein Gespräch zwischen Arzt, Patient und Angehörigen vor einer OP kann Ängste nehmen

Alternativen zur Vollnarkose

Da vor allem die Narkosemittel das Risiko beinhalten, ein Delir auszulösen, versucht man auf die Vollnarkose möglichst ganz zu verzichten. Das bedeutet, der Patient bleibt während der OP bei vollem Bewusstsein. Schmerzen hat er trotzdem keine, da die 100-prozentige lokale Schmerzausschaltung auch durch alternative Verfahren wie z.B. die Spinalanästhesie am Rücken möglich ist.

In diesem Fall ist der Patient ganz besonders darauf angewiesen, dass während des ganzen OP-Ablaufs ständig eine speziell geschulte Pflegekraft bei ihm ist, die auf alle Fragen und Ängste eingehen kann. 

Da viele Patienten lieber nichts von der OP mitbekommen wollen, muss der Arzt im Vorgespräch über die Risiken der Vollnarkose und deren Alternativen genau aufklären. Wichtig ist dabei, dass falls dem Patienten die "live miterlebte OP" zu irgendeinem Zeitpunkt zu viel wird, man ihn jederzeit noch einschlafen lassen kann. D.h. die Entscheidung gegen eine Vollnarkose ist nicht unumkehrbar.

Delir-Management nach der OP

Das größte Risiko für ein Delir besteht in den Tagen nach einer Operation. Die Patienten müssen mit zahlreichen Belastungen zurechtkommen: Schmerzen und Angst, fremde Menschen sowie ungewohnte Räume, Gerüche oder Geräusche führen zu Orientierungsverlust und einem gestörten Tag-Nacht-Rhythmus. Deshalb ist in dieser Phase alles erforderlich, was Orientierung gibt: An erster Stelle steht auch hier eine persönliche Betreuung, die Vertrauen schafft und den Bewusstseinszustand kontrolliert.

Selbst scheinbar banale Dinge wie die eigene Brille, das Hörgerät oder die Zahnprothese sind für die Orientierung wichtig und müssen direkt nach der Operation griffbereit liegen. Außerdem sollte für eine angemessene Schmerztherapie gesorgt sein, eventuell mit Schmerzkatheder. Diese sollte nicht erst beginnen, wenn Schmerzen auftreten, sondern bereits zur Stressvermeidung eingeplant werden.

Eine junge Pflegekraft unterstützt eine alte Frau in deren Wohnung.

Die persönliche Ansprache ist notwendig, um zu erkennen, ob und wie sich Patienten während eines Klinikaufenthaltes verändern

Altersdelir rechtzeitig erkennen – Angehörige sind gefordert

Da die Pflegesituation in vielen Kliniken sehr angespannt ist, tragen nach Absprache mit der Pflegedienstleitung die Angehörigen einen entscheidenden Teil zur Delir-Vermeidung bei. In den Tagen nach der OP dürfen Patienten nicht einfach sich selbst überlassen bleiben, sondern sollten nach ihren Möglichkeiten gefordert und gefördert werden, etwa mit Spielen oder Übungen zum kognitiven Training. Außerdem können Angehörige am besten beurteilen, ob der Patient wieder ganz „der Alte“ ist. Ein Delir bleibt in bis zu 60 Prozent aller Fälle unbemerkt und wird deshalb auch nicht behandelt. Gerade, wenn jemand apathisch ist, wird das vom Pflegepersonal häufig nicht als Delir-Symptom wahrgenommen.
Spätestens vor der Entlassung sollte dann der Gedächtnistest wiederholt werden, um zu klären, ob der Patient geistig wieder voll da ist.

Fünf Punkte zur Vorbereitung einer Operation

• Ältere Patienten mit Vorerkrankungen müssen nicht aus Angst vor einem Delir auf eine wichtige Operation verzichten. Aber jeder sollte für sich klären, ob eine OP die persönliche Lebensqualität tatsächlich entscheidend verbessert oder ob es auch Therapiealternativen gibt.
• Entscheidet man sich für die Operation, ist es ratsam, eine Klinik mit einem Delir-Management oder einem geriatrischen Betreuungskonzept zu wählen.
• Das Vorgespräch sollte nicht erst bei der stationären Aufnahme stattfinden. Es ist dabei hilfreich, wenn der Patient sich vorbereitet und zum Beispiel eine Medikamentenliste erstellt. Außerdem sollte er überlegen, ob er bei einem zurückliegenden Krankenhausaufenthalt bereits einmal Symptome einer Bewusstseinseintrübung erlebt hat. Diese Information ist für den Narkose-Arzt sehr wichtig.
• Auch ein Training der körperlichen und geistigen Fähigkeiten vor dem Krankenhausaufenthalt trägt zur Delir-Vermeidung bei, denn es gilt: Je besser der Zustand bei der Klinikaufnahme, desto besser ist er meist auch beim Verlassen.
• Bei der stationären Aufnahme unbedingt an Hörgerät, Brille und Zahnprothese denken.