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SENDETERMIN Do, 15.3.2018 | 22:00 Uhr | SWR Fernsehen

So entspricht die Patientenverfügung dem Patientenwillen Wie viel Therapie am Lebensende?

In der Patientenverfügung legt man fest, welche intensivmedizinischen Maßnahmen man am Lebensende nicht haben möchte, zum Beispiel dauerhaft künstliche Beatmung. Dabei sind exakte Formulierungen wichtig.

Intensivbehandlung ist im Notfall Standard

Im Laufschritt schieben die Notfallsanitäter ihren Patienten in die Notaufnahme. Er ist bewusstlos – was genau passiert ist, weiß noch keiner der Helfer. Mit routinierten Handgriffen untersuchen ihn die Ärzte des Schockraumteams. Er bekommt Infusionen, Medikamente, wird intubiert und dann künstlich beatmet.

Was im Notfall passiert:
o 24 Stunden Maximaltherapie: Stabilisation des Patienten, um das Überleben zu sichern (bei Bedarf Beatmung, künstliche Ernährung, Blutwäsche mittels Dialyse etc.)
o Anschließend auf der Intensivstation: Ergründung des Patiententenwillen

„Solange wir in der Notfallsituation noch kein umfassendes Bild vom Patientenwillen haben, solange wenden wir immer erstmal Maximaltherapie an, um dem Patienten nicht irgendetwas vorzuenthalten“, sagt Dr. Johannes Kalbhenn. Er ist Oberarzt und leitet die Anästhesiologische Intensivstation der Uniklinik Freiburg. „Es gibt bei uns so eine Regel: Jeder Patient kriegt erst mal 24 Stunden Maximaltherapie, um erst mal Klarheit darüber zu kriegen: Was fehlt unserem Patienten tatsächlich? Was haben wir alles an Diagnosen? Haben wir wirklich alles zusammengetragen? Und was wäre in der Situation der Patientenwille?“

Das erste Ziel: Den Patienten stabilisieren, sein Überleben sichern. Wenn nötig wird er beatmet, künstlich ernährt, sein Blut wird mit einem Dialysegerät gewaschen. Viele Maschinen kommen zum Einsatz. Ob der Patient das wollte? Zu einem so frühen Zeitpunkt ist das in der Regel noch nicht klar. Gerade zu Beginn der Intensivtherapie sind die Patienten oftmals nicht richtig ansprechbar oder auch schlicht bewusstlos.

Patientenbetreuung auf einer Intensivstation

Patientenbetreuung auf einer Intensivstation

Aber spätestens, wenn der Patient auf der Intensivstation ist, beginnt das Behandlungsteam damit, den mutmaßlichen Willen des Patienten zu ergründen.

Keine Therapie gegen den Willen des Patienten

Zwei Voraussetzungen müssen erfüllt sein, damit eine bestimmte intensivmedizinische Maßnahme, wie beispielsweise die künstliche Beatmung, angewandt oder auch über längere Zeit fortgeführt werden darf: Es muss eine medizinische Indikation dafür geben, sprich es muss medizinisch sinnvoll sein. Genauso wichtig ist aber der zweite Punkt: Der Patient muss die Maßnahme mutmaßlich wollen. Niemand darf gegen seinen Willen therapiert werden – so die Regel.

Entfällt eine der beiden Voraussetzungen, müssen die Ärzte die entsprechende Therapie zurückfahren und beenden. Das kommt nicht selten vor und kann mitunter zu belastenden Situationen für die Behandlungsteams und vor allem für die Angehörigen des Patienten führen. Wenn die Angehörigen beispielsweise um jeden Preis wollen, dass eine Maximaltherapie weitergeführt wird, obwohl medizinisch klar ist, dass diese Therapieversuche aussichtlos sind. Aber auch der umgekehrt Fall kommt vor: Die Angehörigen wollen den Patienten sterben lassen, aber das Behandlungsteam kommt zu einer anderen Bewertung der Situation. Eine enge gute Kommunikation zwischen den Behandlungsteams und den Angehörigen kann dabei verhindern, dass aus derartigen belastenden Situationen eskalierende Konflikte werden.

Eine schriftliche Patientenverfügung, in der der Patient selbst klarmacht, was er in einer solchen Situation will, kann mitunter helfen, solche Situationen von vorneherein zu vermeiden.

Wer braucht eine Patientenverfügung?

Insbesondere ältere oder auch schon länger kranke Menschen sollten sich mit dem Thema befassen. Prof. Giovanni Maio, Medizinethiker an der Universität Freiburg, gilt als einer der profundesten Kenner der Materie. Besonders in schwierigen Situationen werden er und seine Kollegen regelmäßig hinzugezogen.

„Es wäre fahrlässig, wenn man sich nie mit dem Sterben auseinandersetzt und dann den Angehörigen alles überlässt“, sagt Prof. Maio. „Man muss, wenn man älter wird und möglicherweise schon Vorerkrankungen hat, über das eigene Sterben nachdenken und vor allem mit anderen sprechen. Und erst im Gespräch mit den anderen kristallisiert sich heraus: Ich möchte gerne so sterben und nicht anders. Das ist nicht einfach etwas, das man abruft wie einen Mausklick, sondern das ist etwas, wozu man sich ins Verhältnis setzen muss. Die Frage "Wie möchte ich sterben?" ist eine sehr komplizierte Frage, die Zeit braucht und die Beschäftigung mit sich selbst. Und wenn man weiß, was man als ein gutes Leben bezeichnet, dann wird man auch wissen, was ein gutes Sterben sein soll.“

Diese Fragen helfen bei der Entscheidung

Wie viel Technik soll am Ende meines Lebens zum Einsatz kommen? Das muss jeder für sich selbst beantworten. Helfen können dabei eine Reihe von Fragen, mit denen man sich in Ruhe auseinandersetzen sollte. Das sagt Prof. Hartmut Bürkle, ärztlicher Direktor der Anästhesiologischen Klinik der Uniklinik Freiburg.

„Welche Erkrankung fürchte ich? Gibt es denn Anlass, dass ich bestimmte Erkrankungen fürchte?“ erläutert Prof. Bürkle. „Gehen diese Erkrankungen damit einher, können sie damit einhergehen, dass ich mich nicht äußern kann?

Die zweite Frage ist dann: Was ist für mich mein Leben, was macht mein Leben aus? Ist es die physische Integrität? Also ist es, dass ich alles bewegen kann, dass ich leistungsfähig bin, dass ich Sport machen kann, dass ich morgens fünf Treppenabsätze auf einen Schlag springen kann? Oder ist es, dass ich mich mit Ihnen unterhalten darf und kann? Dass ich lernen kann? Dass ich über Medien, über Literatur, an meinem geistigen Leben teilnehmen kann? Was macht mich aus?

Die nächste Frage ist: Wie viel Beeinträchtigung davon würde ich denn für mich als tragbar ansehen? Ist es für mich tragbar, dass ich mich über Hilfsmittel zum Beispiel verständigen kann? Ist es für mich tragbar, dass ich unter Einsatz von Hilfspersonen und Hilfskräften eine Erkrankung bewältigen kann? Ist es für mich tragbar, dass ich, auch wenn ich in bestimmten Situationen eine Pflegenotwendigkeit habe, trotzdem für mich erlebe, dass ich Lebensfreude, Lebensqualität habe?“

Rechtzeitig mit dem Hausarzt zu sprechen hilft, die Patientenverfügung den eigenen Wünschen besser anpassen zu können

Rechtzeitig mit dem Hausarzt zu sprechen hilft, die Patientenverfügung den eigenen Wünschen besser anpassen zu können

Formulierungshilfen aus dem Internet

Wer im Internet nach „Patientenverfügung“ sucht, findet eine unübersichtliche Vielzahl von Angeboten, darunter sehr viele kostenpflichtige. Wer sich Zeit nimmt und mit nahestehenden Menschen in Ruhe über das Thema spricht, wird aber meist keinen kommerziellen Anbieter benötigen, denn es gibt sehr gute kostenlose Angebote, die bei der Formulierung der eigenen Patientenverfügung sehr gute Dienste leisten. Besonders hervorzuheben sind die Informationen, die das Bundesgesundheitsministerium und das Bundesjustizministerium (Bundesministerium für Justiz und Verbraucherschutz) anbieten. Wenn man bereits Vorerkrankungen hat, kann ein Gespräch mit den behandelnden Ärzten oder dem Hausarzt helfen, die Situationen besser zu verstehen, in die man möglicherweise durch die Vorerkrankungen kommen kann.

Gedacht ist die Patientenverfügung für Situationen, in der man sich selbst nicht mehr äußern kann, weil man beispielsweise bewusstlos ist oder etwa nach einem Schlaganfall sein Sprachvermögen verloren hat. In der Patientenverfügung kann man festlegen, welche medizinischen Maßnahmen in welchen konkreten Situationen gewünscht sind und welche unterlassen werden sollen.

Eine Patientenverfügung bedeutet Selbstbestimmung

„Das möchte ich nicht, aber das und das möchte ich unbedingt. Auch das kann man formulieren“, sagt Prof. Maio. „Insofern ist die Patientenverfügung nicht einfach nur zu verstehen als ein automatischer Apell mich sterben zu lassen, sondern die Patientenverfügung ist eher zu verstehen: Beschäftigt Euch näher mit mir! Ich habe ganz konkrete Vorstellungen vom Sterben und auch ganz konkrete Vorstellungen vom Weiterleben. Die Patientenverfügung ist nicht einfach nur ein Sterbeinstrument, sondern sie ist ein Instrument zur Verwirklichung der Selbstbestimmung des Patienten.“

Detektivarbeit auf der Intensivstation

Die Intensivmediziner müssen herausfinden, was der Patient für sich will. Dafür führen sie viele Gespräche, mit Angehörigen etwa, aber auch dem Hausarzt oder anderen Ärzten des Patienten. Liegt eine Patientenverfügung vor, kann diese den Ärzten helfen, den mutmaßlichen Patientenwillen herauszufinden. Im Idealfall wird gleichzeitig mit der Patientenverfügung auch ein Bevollmächtigter benannt, der im Sinne des Patienten handelt, wenn der Patient es selbst nicht mehr kann.

Prof. Bürkle erklärt: „Wir versuchen immer den mutmaßlichen Willen, aber auch die jeweilige Lebens- und Erkrankungssituation für den einzelnen Patienten nicht nur zu erörtern, sondern fast in Detektivarbeit herauszufinden, um dann eben, bei einer Entscheidungsunfähigkeit, zum Beispiel bei Bewusstlosigkeit oder bei Erlöschen des Sprachvermögens, im Sinne des Patienten zu handeln.“

Will der Patient künstlich beatmet, will er künstlich ernährt werden? In den schriftlichen Patientenverfügungen werden meist ganz konkrete Maßnahmen abgelehnt – oder sogar kategorisch alle Maßnahmen.

Auf die richtige Formulierung achten

„Ich wünsche, dass alle lebenserhaltenden Maßnahmen unterlassen werden.“ – „… die Unterlassung von Versuchen der Wiederbelebung.“ – „… dass keine künstliche Beatmung durchgeführt wird.“

Solche Formulierungen können helfen, aber auch Probleme bringen. Denn viele Menschen wissen beispielsweise nicht, wann etwa eine Beatmung ohne jeden Zweifel im Sinne des Patienten ist. Besonders wenn man zuvor noch vollkommen gesund war, können falsche Formulierungen kritisch sein.

„Wenn man noch gar nicht weiß, welche Krankheit man haben wird, quasi als gesunder Mensch einfach festzulegen: Wenn ich dann einmal das und das habe, dann möchte ich jenes nicht“, sagt Prof. Maio und erläutert: „Das ist natürlich sehr schwierig, weil man nicht genau vorhersehen kann: Erstens, welche Krankheit man haben wird, aber dann auch wie es einem geht, wenn man diese Krankheit hat. Viele Studien belegen ja, dass man in gesunden Tagen sich den Zustand des Krankseins viel schlimmer vorstellt, als er dann tatsächlich ist und tatsächlich auch wahrgenommen wird.

So schützen Sie sich als medizinischer Laie vor voreiligen Entscheidungen:
o Vorerkrankungen mit dem behandelnden Arzt besprechen
o Neue Behandlungsmethoden in der Medizin einkalkulieren
o Patientenverfügung regelmäßig überprüfen und ggf. anpassen

Es is gefährlich, wenn man als gesunder Mensch sagt: 'Im Fall des Falles möchte ich auf keinen Fall beatmet werden.' Denn es kommt darauf an! Welche Krankheit wird es genau sein?

Deswegen ist es wichtig, dass man vorsichtig formuliert, gerade wenn man nicht genau weiß, welche Krankheit man haben wird. Und nicht von vorneherein jeden Krankheitszustand nimmt, als Anlass dafür, gar nicht behandelt zu werden. Dann gibt es eben Zustände, wo man sagt: Im Grunde hätte man ihm helfen können, er hätte noch wirklich Jahre leben können, aber er hat geschrieben: Keine Beatmung. Und dann sind den Ärzten die Hände gebunden.“

Medizinische Maßnahmen nicht kategorisch ablehnen

„Diese typischen intensivmedizinischen Maßnahmen sollte man nicht kategorisch ausschließen,“ rät der Intensivmediziner Dr. Kalbhenn. „Man sollte klarstellen: Ich möchte das nicht dauerhaft haben, also ich möchte z.B. nicht mein restliches Leben beatmet sein. Sondern ich möchte irgendwann die Möglichkeit haben, selber zu atmen. Ich möchte nicht mein ganzes Leben künstlich ernährt werden, sondern ich habe Freude daran zu essen, selber Nahrung zu mir zu nehmen, zu trinken, so zu leben, wie ich das möchte. Das sind eher Sachen, die in der Patientenverfügung herausgestellt werden sollten.“

Raum lassen für einen Weg zurück ins Leben

Oft gibt es durchaus einen Weg zurück ins Leben. Wer seine eigene Patientenverfügung formuliert, sollte all das bedenken. Und sich vor allem Zeit nehmen und mit nahestehenden Menschen darüber sprechen, um möglichst konkrete eigene Vorstellungen nicht nur vom Sterben, sondern auch vom Weiterleben zu entwickeln. Damit man im Falle eines Falles so behandelt werden kann, wie man es sich wünscht.