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SENDETERMIN Do, 12.8.2010 | 22:00 Uhr | SWR Fernsehen

Lymphknoten metastasieren nicht

Es ist ein hundert Jahre alter Standard in der Krebstherapie. Findet der Arzt einen bösartigen Tumor, dann entfernt er meistens auch die Lymphknoten. Denn die Lymphknoten stehen im Verdacht, Metastasen zu bilden und neue Krebsgeschwüre zu produzieren. Doch dieser Verdacht wird jetzt von Medizinern des Tumorregister München in Frage gestellt. Ihre These: Metastasen, also Tochtergeschwülste, sind nicht an der Streuung weiterer Krebszellen beteiligt.

Doch was bedeutet dieser Befund aus den Krebsregisterdaten für die Operationspraxis? Und welchen Nutzen haben beispielsweise Brustkrebs-Patientinnen überhaupt, wenn ihnen bei einer Tumor-Erkrankung routinemäßig Lymphknoten entfernt werden?

Wir treffen Ivanka Klaus, eine lebensfrohe und aktive Frau. Dass sie eine schwere Krankheit hat, sieht man ihr nicht an. Doch in ihrem letzten Urlaub ertastete die Krankenschwester einen Knoten in der Brust. Die traurige Diagnose – Brustkrebs. „Zuerst war ich sehr schockiert. Ich habe vor mir einen Berg gesehen, vor mir das Ende der Welt gesehen und ich dachte, so das war’s jetzt.“ Doch Ivanka Klaus hatte Glück im Unglück, der Tumor in der Brust hatte noch nicht gestreut. Die drei Lymphknoten, die man ihr zur Kontrolle entfernte, waren noch nicht von Metastasen befallen. Erleichtert kommentiert sie: „Man möchte leben, leben, leben.... (lacht)“

Schmerzhafte Lymphknoten-Entfernung

Mehrere nackte Frauen stehen nebeneinander

Kommt meist unerwartet: Brustkrebs.

Viele Frauen haben weniger Glück. Ihnen werden zahlreiche Lymphknoten in der Achselhöhle entfernt. Ein Eingriff, der zu erheblichen Beschwerden führen kann. Deshalb ist jetzt unter Experten ein Diskussion über den Nutzen der Lymphknoten-Entfernung entbrannt, obwohl die Achselhöhle bei Brustkrebs schon seit ein paar Jahren viel schonender operiert wird als früher.

Um herauszufinden, welches Vorgehen für Patientinnen mit Lymphknoten-Metastasen am besten ist, besuchen wir zunächst das Tumorregister München im Universitäts-Klinikum Großhadern. Dort hat die Diskussion ihren Ausgang genommen. Die Professoren Jutta Engel und Dieter Hölzel kritisieren die bestehende Operationspraxis und halten die großzügige Entfernung der Lymphknoten für nicht mehr zeitgemäß. „Wir gehen davon aus, dass heute etwa 20.000 Frauen jedes Jahr einen positiven Wächterlymphknoten haben und dann ist entsprechend der Leitlinien weiter zu operieren. Von diesen 20.000 haben ungefähr 40 Prozent Einschränkungen der Armbeweglichkeit oder Lymphödeme“, so Prof. Hölzel.

Entfernung von Lymphknoten überflüssig?

Mammografie-Aufnahme einer Frauen-Brust mit markierter Metastase

Entdeckt: Metastase in Frauen-Brust

Die Forscher haben sich ausführlich mit der Lymphknoten-Entfernung und der Metastasen-Bildung beschäftigt. Sie haben über 400.000 Patienten-Daten und zahlreiche internationale Studien ausgewertet. Prof. Dieter Hölzel erläutert das Ergebnis: „Wir halten die Entfernung der Lymphknoten für eine Übertherapie, weil wir an den Tumorregister-Daten gesehen haben, dass es keinen Einfluss auf das Überleben hat. Der Standard ist, dass mindestens 10 Lymphknoten entfernt werden. Wenn wir jetzt die Hypothese haben, dass diese Lymphknoten keine Fernmetastasen machen, dann ist deren Entfernung überflüssig.“

Sollte diese Hypothese tatsächlich stimmen, so wären befallene Lymphknoten keine Quelle von Metastasen und damit nicht an der weiteren Ausbreitung des Tumorleidens beteiligt. Stattdessen würden sich Metastasen nur über die Blutbahn, durch Zellen des Haupttumors im Körper ausbreiten. Eine gewagte These: Stürzt ein Dogma der Krebsmedizin?

An der Universitäts-Frauenklinik Tübingen treffen wir die Brustkrebsspezialistin Tanja Fehm. Was meint sie zur These, dass von Lymphknoten, die von Tumorzellen befallen sind, keine Gefahr ausgehe? Prof. Tanja Fehm: „Also es ist in der Regel so, dass die Lymphknoten sicher nicht die Hauptursache von Metastasen sind. Man versteht den Brustkrebs ja als eine systemische Erkrankung. Das heißt, obwohl wir ein lokales Tumorgeschehen haben, wissen wir, dass die Mammakarzinome schon frühzeitig Tumorzellen in die Blutlaufbahn abgeben, die dann möglicherweise später auch die Metastasierung verursachen können. Nichtsdestotrotz kann man nicht ausschließen, dass Tumorzellen auch den Weg über die Lymphbahnen und von da aus in den Blutkreislauf nehmen.“

Befallener Wächterlymphknoten

Von Lymphknoten könnte also zumindest eine kleine Metastasen-Gefahr ausgehen. Unumstritten bleibt allerdings die Notwendigkeit, den sogenannten Wächter-Lymphknoten für Diagnosezwecke zu untersuchen. Das ist der am nächsten beim Tumor liegende Knoten. Ist er von Tumorzellen befallen, so kommt es zur kritisierten Entfernung von mindestens zehn Lymphknoten in der Achsel. Doch warum operiert man nicht nur tatsächlich befallene, sondern auch negative Knoten, wenn die großzügige Entfernung angeblich keinen Einfluss auf die Überlebenszeit hat?

Prof. Tanja Fehm: „Also ich denke, die Lymphknoten-Entfernung hat ja mehrere Aufgaben. Zum einen hat sie die Aufgabe, dass man die Prognose der Patienten besser einschätzen kann. Es ist ein deutlicher Unterschied, ob die Patientin nur einen befallenen Lymphknoten hat oder acht, oder neun. Weil das würde das Therapiekonzept für die Patientin deutlich ändern. Deshalb ist die Lymphknoten-Entfernung, hat die wesentliche Aufgabe die Patientin von der Prognose besser einschätzen zu können und das Therapiekonzept besser wählen zu können.“

Zusätzlicher Nutzen zur Chemotherapie?

Am Institut für Pathologie der Uniklinik Tübingen werden entnommene Lymphknoten auf Tumorzellen untersucht. Prof. Falko Fend ist Experte für die Ursachen und Verlaufsformen von Krebserkrankungen. Was sagt er zum Vorwurf der Übertherapie? Prof. Falko Fend: „Es ist sicher so, dass für einen Teil der Patientinnen dies eine Übertherapie darstellt. Aber wir wissen von neueren Studien vor allem von Frauen, die eine zusätzliche Chemotherapie zur Operation erhalten haben, eine sogenannte adjuvante Chemotherapie, dass sie von der Lymphknoten-Entfernung profitieren. Es sind vielleicht 10, 20 Prozent der Frauen, die davon profitieren. Aber wir wissen eben noch nicht welche dieser Frauen und man wird sicher noch viel Arbeit investieren müssen darin, um herauszufinden, welche Frauen diese Lymphknoten-Entfernung brauchen und bei welchen man eventuell darauf verzichten kann.“

Ein Ausweg aus dem Dilemma könnte sein, die Therapie künftig noch stärker zu individualisieren. Ob die Münchner Forscher dagegen Recht behalten mit ihrer These, soll eine von ihnen angestrebte, klinische Studie klären. Für die Patientinnen bedeutet das: ist der Wächterlymphknoten befallen, bleibt die Operation der Achsellymphknoten bis auf weiteres Standard.