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Krankenhaus-Personal in einer Klinik

SENDETERMIN Mi, 24.2.2016 | 8:30 Uhr | SWR2

SWR2 Wissen Königreich Krankenhaus

Der Frust mit starren Hierarchien

"Ein Klima aus Angst und Repression" – so beschrieben Gutachter den Arbeitsalltag an einer Uniklinik. Der Chefarzt bestimmt, kritische Mitarbeiter werden abgestraft. Seit Jahrzehnten fordern Ärzteverbände daher mehr Mitbestimmung im Krankenhaus.

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Von der Ostsee bis zum Schwarzwald ist der Mediziner Dr. Paul Brandenburg im Einsatz. Immer da, wo Personalnot herrscht. Und das ist an vielen Orten der Fall. Brandenburg ist ein moderner Wanderarzt. Er hat in vielen Krankenhäusern gearbeitet und die oft eingefahrenen Strukturen erlebt. Paul Brandenburg ist einer der wenigen Ärzte, die sich trauen, öffentlich über das starre ärztliche Hierarchie-System aus Chefarzt, Oberarzt, Facharzt, Assistenzarzt, das den Arbeitsalltag in vielen Kliniken beherrscht, zu sprechen: "Das sehen sie an der Visite sehr genau, denn die Schreitens-Ordnung, der Vorantritt in der Visite gilt selbstverständlich dem Ranghöchsten und ganz hinten macht die Schwester die Tür zu. Und so sehen sie, dass der ganze Pulk sich so schwenkt und so drängt, dass der Chef vorne geht und alle versuchen, wie im Fluss umeinander rumzukommen, so dass die Gruppenformation erhalten bleibt. Das ist zum Schreien!"

In der von Brandenburg beschriebenen Szene erkennt man aber auch die Probleme des System Krankenhaus: "Der Chefarzt ist eigentlich der Dreh- und Angelpunkt dieses ganzen, absurden Systems. In der Medizin funktioniert das so: Sie machen ihr Studium fertig, dann sind sie approbierter Arzt. Das bringt ihnen gar nichts. Sie brauchen dann fünf bis sechs Jahre Facharzt-Weiterbildungszeit, die sie an einem Krankenhaus absolvieren müssen. Das bedeutet letztlich: Sie verdingen sich irgendwo als Knecht an einer Klinik, überschreiben sich mit Haut und Haaren diesem Weiterbilder. Und der macht nach Belieben mit ihnen, was er möchte."

Für jede Facharztrichtung gibt es einen Aus- und Weiterbildungskatalog der jeweiligen Landesärztekammer. Dort ist festgelegt, welche Untersuchungs- und Behandlungsverfahren wie häufig vor einer Facharztprüfung durchgeführt werden müssen. Am Ende aber entscheidet der Chefarzt, ob sein Assistenzarzt für die Facharztprüfung bereit ist. "Und wenn der sagt, sie sind einfach noch nicht so weit, dann haben sie Pech gehabt. Dann können sie zehnmal beweisen, was sie alles gemacht haben, sie können das lückenlos dokumentieren, es gibt keine Instanz auf dieser Welt vor die sie treten könnten. Und in diesem Klima, wo sie ganz genau wissen, es ist das ganze Wohlwollen ihres Chefs, werden sie sich zehnmal überlegen, ob sie ihre Meinung sagen."

Folgen und Schweigen

Auf keinen Fall widersprechen. So hat Brandenburg seine Fortbildungszeit in Erinnerung. 2011 machte er dennoch seinen Facharzt in Anästhesie und Intensivmedizin. Bis dahin musste er mehrfach das Krankenhaus wechseln, weil er seinen Mund nicht halten wollte.

Schon 1972 forderte der Deutsche Ärztetag in seiner sog. "Westerländer Erklärung" einen Wandel im Krankenhaus, weg von den starren Hierarchien, hin zur kollegialen Zusammenarbeit. Das Ärzteblatt fasst die Forderungen so zusammen:

"…die Patienten sollen in geregelter kollegialer Zusammenarbeit von der Fachgruppe versorgt werden. Dieses Team solle aus erfahrenen Fachgruppenärzten und einem koordinierenden leitenden Arzt bestehen und von in Weiterbildung stehenden Stationsärzten unterstützt werden."

Mehr als 40 Jahre sind seitdem vergangen, regelmäßig wurde die Forderung nach einem Teamarztmodell auf Ärztetagen wiederholt. Doch geschehen ist bis heute wenig.

Wirtschaftsunternehmen Krankenhaus

Keine Branche in Deutschland ist so getrieben von Veränderungen wie die Gesundheitsbranche. Mit der Einführung der Diagnose-bezogenen Fallpauschalen vor über zehn Jahren sollte mehr Wirtschaftlichkeit und mehr Wettbewerb im Krankenhaus Einzug halten. Das Abrechnungssystem hat den Klinik-Alltag umgekrempelt. Es geht nicht mehr nur um gute Medizin und funktionierende Dienstpläne, sondern auch um Prozessoptimierung und Fallzahlsteigerung, um sinkende Liegezeiten und steigende Erlöse. All das in Einklang zu bringen – das ist heute die Aufgabe von Chefärzten und Chefärztinnen. Eine Anforderung, auf die sie allerdings so gut wie gar nicht vorbereitet werden.


Werner Fleischer arbeitet als selbständiger Berater und Coach. Der Diplom-Pädagoge ist bundesweit gefragt, denn er hat sich auf das Gesundheitswesen spezialisiert, berät Praxen, Kliniken und Krankenhäuser. Das Versagen des Systems sichert seinen Lebensunterhalt: "Ärzte und Ärztinnen haben den Beruf ergriffen, um Krankheiten zu bekämpfen und Menschen zu heilen, sie haben nie daran gedacht, dass sie irgendwann mal, wenn sie Chef sind, dass sie dann Prozesse optimieren müssen, dass sie Mitarbeitergespräche führen müssen, dass sie mit den Geschäftsführern über Ziele ihrer Klinik reden – diese Aufgaben machen Chefärzte und Chefärztinnen immer noch in der Regel aus dem Bauch heraus."

Kommt im Medizin-Studium nicht vor: Mitarbeiterführung, Prozessoptimierung, Wirtschaften

Manche lassen sich aber auch beraten: 60 Prozent seiner Beratungszeit entfallen auf sogenannte Einzel-Coachings, schätzt Fleischer. Sie finden entweder im Auftrag der Klinikleitung statt oder werden von Chef- bzw. Oberärzten selbst gebucht. Häufig ohne dass jemand im Krankenhaus davon weiß. Einfach weil der Betreffende erkannt hat, dass er allein nicht mehr weiterkommt.

Nur wenige Untersuchungen zur Arbeitszufriedenheit von Klinikmedizinern fragen explizit nach dem Verhältnis zum Vorgesetzten bzw. nach dessen Führungsstil. Eine Umfrage des Marburger Bundes, zeigt, dass mehr als ein Drittel der befragten Klinikärzte von ihren Vorgesetzten nicht so behandelt werden, wie sie es sich wünschen. 21 Prozent gaben an, dass Kritik an ihnen nicht sachlich bzw. konstruktiv geäußert wurde. Werner Fleischer wundert das nicht: In punkto Mitarbeiter-Führung hinken viele Kliniken der Entwicklung in Industrie und Handel um mindestens 15 Jahre hinterher.

Doch das "Bollwerk der Hierarchie" beginnt zu wanken, meint Fleischer: "Auch die Kliniken und Krankenhäuser kommen jetzt in eine Situation hinein, bei denen sie nicht mehr in alter Chefarzt-Manier Mitarbeiter führen können und sollten."

Hierarchische Arbeitsabläufe

Der autoritäre Führungsstil, der ganze Ärztegenerationen prägte, ist ein Auslaufmodell. Gleichwohl tragen Arbeitsabläufe und Verantwortlichkeiten im "System Krankenhaus" zu einer Hierarchisierung bei.

Fleischer gibt ein ganz alltägliches Beispiel: Assistenz-Ärzte können Patienten untersuchen, und auch sagen, was sie vorhaben. Doch sie müssen ihre "Untersuchungsergebnis abnehmen lassen. Und hier entsteht so etwas wie Hierarchie." Hinzu kommen strafrechtliche Konsequenzen. Denn bei Behandlungsfehlern etwa hält nicht allein der Assistent den Kopf hin, sondern immer auch der Chef. So entsteht Hierarchie nicht nur durch Wissen, sondern auch durch Paragraphen. "Und dann gibt es natürlich noch das Zwischenmenschliche, wie Menschen in Systemen arbeiten und sie mit anderen Menschen umgehen. So entsteht Hierarchie und so wird sie auch gefestigt."

Es geht auch anders

Dass sie auch überwunden werden können, zugunsten einer partnerschaftlichen Zusammenarbeit, das zeigt ein Beispiel aus dem äußersten Nord-Westen Deutschlands: das St. Bernhard-Hospital im niedersächsischen Brake. Wo immer es möglich war, wurden Mediziner im Krankenhaus von nichtärztlichen Tätigkeiten befreit. Hier gibt es flache Hierarchien, Assistenzärzte werden vom ersten Tag an ausgebildet und das "Braker Modell" funktioniert auch wirtschaftlich.

Von Anfang an hat Oberarzt Rehlinghaus das Braker Modell miterlebt. Er war einer der ersten Assistenzärzte die das Programm durchliefen und erinnert sich noch gut, dass er aus dem Staunen kaum heraus kam.

Medizin machte ihm plötzlich wieder Spaß. So kannte er es aus seiner Ausbildungszeit nicht, da habe er Patienten oft alleine betreut und keine Unterstützung von den Oberärzten bekommen. "Abends bin ich nach Hause gegangen in der Hoffnung niemanden umgebracht zu. Und das habe ich ein Jahr gemacht und dann habe ich mir gedacht, das Leben muss auch noch aus irgendwas anderem bestehen. Ich habe gesagt diese Form der Medizin möchte ich nicht mehr machen." In Brake spürte er schnell Erleichterung: "Mensch, Medizin kann auch anders sei. Da können auch Leute dir freundlich was erklären. Das war einfach ein Riesenschnitt im Vergleich zu den anderen Sachen, die ich vorher erlebt hatte."

Motivation und Führung

Noch sind Strukturen wie in Brake eher die Ausnahme in der deutschen Krankenhaus-Landschaft. Genaue Zahlen gibt es nicht. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft hat keine Daten darüber, in wie vielen Häusern sogenannte Team-Arztmodelle praktiziert werden. Der Wechsel vom alten, autoritären Modell zu einem partnerschaftlichen Führungsstil, ist nicht immer einfach, weiß Klinik-Coach Werner Fleischer. Er empfiehlt den Chefärzten ihre Oberärzte von Anfang an mit ins Boot zu holen. Indem sie ein sogenanntes Mentoring-System etablieren, das heißt, jeden Assistenten einem Oberarzt zuzuordnen, der "für die Assistenten und deren Entwicklung verantwortlich ist, egal ob sie auf der Intensiv sind, ob sie im OP sind oder ob sie ambulant sind."

Führen – das heißt für Fleischer: Einfluss nehmen auf das Verhalten anderer, um gemeinsam Ziele zu erreichen. Nicht mehr über den Stationsflur brüllen, sondern reden. Nicht anordnen, sondern erläutern: "Führung muss heute sowohl eine hohe Mitarbeiterorientierung haben … und eine hohe Ergebnisorientierung. Ich muss schon Wert darauf legen, dass die Wartezeit in einer Notfallambulanz auf 90 Minuten runtergefahren wird. Ich muss schon schauen, dass die Arztbriefe auch am Entlassungstag um zehn Uhr beim Patienten zu sein haben."

Fleischer möchte die Chefärzte soweit coachen, dass sie über Gespräche ihre Mitarbeiter motivieren. Und dass sie über Leitungsrunden gemeinsam im "partnerschaftlichen Dialog und teamorientiert" mit ihren Oberärzten die Klinik weiter entwickeln können.

Eine neue Generation von Ärzten

Diese Art von Führung fordert auch die Generation ein, die in den letzten Jahren in die Kliniken drängt. Die sogenannte Generation Y, geboren in den 80er und 90er Jahren, die anders als die vorherigen Wert auf geregelte Arbeitszeiten und eine ausgeglichene Work-Life-Balance legt.

Einerseits, so die Erfahrung von Werner Fleischer, ist die Ausbildung dieser Generation zwar sehr anspruchsvoll, andererseits aber auch sehr verschult. Und aus diesem verschulten System müssen die jungen Ärzte herausgeführt werden, was laut Fleischer nur über gute Führung erfolgreich geschehen kann.

Altes abreißen – Platz für Neues schaffen

Auch an der Leipziger Universitätsmedizin geht man deshalb neue Wege. An der neu gebildeten Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Plastischer Chirurgie entscheidet ein Klinik-Board – ein Novum in der deutschen Universitätsmedizin.

Prof. Christoph Josten, seit Frühjahr 2014 geschäftsführender Direktor, will mit diesem Konzept das Problem klassischer universitärer Kliniken umgehen: "Die haben einen Chef, der einen Schwerpunkt vertritt. Und die Kollegen, die einen anderen Schwerpunkt vertreten, haben keine Lebensperspektive in den Kliniken gefunden. Die sind in Praxen gegangen, sind abgeworben worden von anderen Krankenhäusern, anderen Trägern – das hat zu einem Brain-Drain an den Universitäten geführt und die haben dann Defizite in diesen Bereichen entwickelt." Neben Josten sitzen deshalb Professoren der fünf Fachrichtungen im Klinik-Board. Aus ihrer Mitte wird alle drei Jahre der geschäftsführende Direktor gewählt. So will man Abwanderung verhindern und Perspektiven schaffen, für diejenigen die sonst nicht zum Zuge gekommen wären.

In dem Gremium werden seit knapp zwei Jahren alle Geschicke der Klinik besprochen – von Personalentwicklung oder Forschungsschwerpunkten über die Zuordnung von Mitarbeitern bis hin zu wissenschaftlichen Aktivitäten. Ob das "Leipziger Modell" funktioniert und anderorts übernommen wird, werde sich in den nächsten vier, fünf Jahren zeigen, meint Christoph Josten: "Es hängt immer von Personen ab. Es muss immer ein Team-Gedanke vorliegen, es darf keiner da sein, der sich separiert. Kollegialität ist wichtig, das gegenseitige Verständnis, der gegenseitige Respekt. Nur dann funktioniert es."