Wohin geht das Geld?

aus der Sendung vom Donnerstag, 9.10.2008 | 22.00 Uhr | SWR Fernsehen

Auch wenn unsere Geschichte rein fiktiv ist – sie ereignet sich jedes Jahr tausendfach: Zwischen sechs und sieben Millionen Deutsche leiden an Diabetes Typ 2 - und es werden ständig mehr. Wie unser Patient ahnen die meisten lange nichts von ihrer Krankheit. Zunächst spürt er die Symptome kaum – und doch schreitet die Erkrankung voran. Er fühlt sich immer öfter müde und kraftlos, hat Schwindelgefühle und großen Durst. Er entschließt sich, zum Arzt zu gehen. Dort wird erhöhter Blutzucker festgestellt. Diagnose: Diabetes Typ 2. Seine Hausärztin verschreibt ein Medikament, das den Blutzuckerspiegel senken soll.

Experten zufolge wird der Diabetes zur größten medizinischen Herausforderung der Zukunft. Bereits heute kostet die Behandlung des Diabetes und all seiner Folgeerkrankungen die Krankenkassen zwischen 16 und 20 Milliarden Euro jährlich. Zu viel, meint der Gesundheitsökonom Gerd Glaeske von der Universität Bremen: „Man kann eine Menge dieser Folgekosten - und auch der Diabeteskosten - einsparen, knapp 30 Prozent, wenn man früh genug beginnt, Prävention zu betreiben. Das bedeutet: auf die Ernährung zu achten, auf die Bewegung zu achten, darauf zu achten, dass das Körpergewicht stimmt. Dann kann ich auch vieles von dem, was an Diabeteskosten später auftritt, vermeiden.“

Der Krankheit "davonlaufen"

Denn – bei keinem kommt Diabetes Typ 2 über Nacht. Rechtzeitig erkannt, lässt sich die Krankheit aufhalten. Auch bei unserem Patienten. Zwar ist die Veranlagung zum Diabetes erblich, doch das ist nicht der einzige Faktor, der bestimmt, ob die Erkrankung ausbricht. Übergewicht, Ernährungsgewohnheiten und Bewegungsmangel begünstigen den Diabetes. Für unseren beleibten Patienten ist besonders das Bauchfett gefährlich. Es produziert beispielsweise Stoffe, die seine Körperzellen gegen Insulin unempfindlich machen. Doch schon wenn er fünf Prozent abnimmt und pro Woche vier Stunden Sport macht, kann er diesem Prozess entgegenarbeiten, und ihn in vielen Fällen noch umkehren.

Im Anfangsstadium könnte unser Patient seinem Diabetes also regelrecht davonlaufen. Doch dazu braucht er mehr als eine eindringliche Warnung seiner Ärzte. Kaum ein Diabetiker schafft es allein. Er braucht gezielte Ernährungs- und Bewegungsprogramme mit persönlicher Betreuung, doch die gibt es kaum. Dabei könnten die Krankenkassen fünf bis sieben Milliarden Euro einsparen, wenn sie einige Millionen in die Prävention stecken würden, so Gerd Glaeske: „Wenn wir etwas mehr an Prävention leisten würden, würden wir Milliarden einsparen können. Nur: das System verdient auch an Krankheit, und alle Anbieter verdienen mit an der Behandlung von Krankheit. Insofern haben wir einen Webfehler im System. Wir müssten die Prävention fördern, damit wir auf der anderen Seite Krankheitskosten verringern könnten.“

Prävention bedeutet langfristige Kostenersparnis

Doch bisher investieren die Kassen für jeden Patienten nur etwa fünf Euro pro Jahr in Prävention. Um dem Betroffenen wirkungsvoll zu zeigen, wie er selbst sinnvoll vorbeugen kann, reicht das nicht. Er bleibt dabei auf sich selbst gestellt und gerät in einen Teufelskreis, wird Stammgast bei Apotheken und Ärzten und dabei trotzdem nicht gesünder. Jedes Jahr wächst die Zahl der Tabletten und Tropfen, die er nimmt. Zum Diabetes kommen typische Folgeerscheinungen: Bluthochdruck, hohe Blutfette, Nierenprobleme, Augenleiden.

All das ist teuer. Trotzdem bekommt der Patient weiter Pillen statt Prävention. Auch Marion Caspers-Merck, Staatssekretärin des Bundesgesundheitsministeriums bedauert das: „Wir haben in dieser Legislaturperiode ein Präventionsgesetz umsetzen wollen. Leider ist es am Widerstand der Länder und des Koalitionspartners gescheitert. Das Geld dafür wäre sowohl aus Beitragsmitteln als auch aus Steuermitteln zusammengesetzt worden und hätte mehr Präventionsangebote im Alltag bewirkt.“ Dazu kommt es nun nicht. Unser Patient hofft also weiter auf die Wirkung der Medikamente, denn dafür zahlen die Kassen: Etwa vier bis fünf Milliarden Euro jährlich.

Medikamente – eine teure Innovation

Besonders viel kosten neue Antidiabetika, die bessere Therapien versprechen. „Natürlich sind Innovationen teuerer als altbekannte Produkte, argumentiert Dr. Ulrich Vorderwülbecke vom Verband der forschenden Arzneimittelhersteller dazu: „Das hängt aber auch damit zusammen, dass die neuen Präparate therapeutische Vorteile haben, die sich dann auch im Preis niederschlagen.“ Doch genau dieses Argument lassen Gesundheitsökonomen wie Gerd Glaeske nicht gelten: „Die Hoffnungen bei neuen Arzneimitteln sind oft trügerisch. 'Neu' heißt eben nicht grundsätzlich besser, und 'neu' heißt eben nicht grundsätzlich therapeutisch fortschrittlich. Wir wissen eigentlich zu wenig über die Langzeitwirkung, wir wissen zu wenig über neue Wechselwirkungen und Nebenwirkungen. Im Prinzip sind neue Arzneimittel oft auch nicht die besseren Mittel, weil wir bewährte Präparate im Markt haben. Die neuen Mittel sind aber wichtig für die pharmazeutische Industrie, denn bei neuen Mitteln kann die pharmazeutische Industrie die Preise selbst festlegen.“

Unbekannte Wechselwirkungen

Doch selbst die teuersten und neuesten Mittel halten die Krankheit nicht dauerhaft auf. Nach einigen Jahren kommt unser Patient an der Insulinspritze nicht mehr vorbei. Für etwa 1,9 Millionen Diabetiker in Deutschland kostet das jedes Jahr rund eine Milliarde Euro. Dazu kommt ein weiteres Problem: Der Medikamentencocktail, den er nimmt, kann für unseren Diabetiker auch Gefahren bergen, warnt Prof. Glaeske: „Etwa ein Drittel der Patientinnen und Patienten über 65 bekommen neun Arzneimittel und mehr gleichzeitig verordnet. Das bedeutet, dass Nebenwirkungen entstehen, dass Wechselwirkungen entstehen. Dadurch kommt es eben auch zu neuen Krankheiten, die behandelt werden müssen - entweder durch neue Arzneimittel oder sogar durch Krankenhausaufenthalte.“

So können zum Beispiel Betablocker gegen hohen Blutdruck die ohnehin angegriffenen Nieren des Diabetikers ernsthaft schädigen, wenn seine Ärzte sie nicht rechtzeitig gegen ein anderes Medikament austauscht. Solche Neben- und Wechselwirkungen können gefährlich werden, denn vielen Diabetikern droht ohnehin das Nierenversagen. Nur durch optimale Therapie lässt sich die Dialyse vermeiden oder aufschieben. Andernfalls sind teure Dialysekosten die Folge - insgesamt rund 1,6 Milliarden Euro jährlich. Dies zum Teil auch, weil die Fachärzte der Diabetes-Patienten nicht immer gut zusammenarbeiten.

Koordination hilft Kosten sparen

Bei Erkrankungen wie dem Diabetes, der den Körper des Patienten auf vielfältige Weise angreift, ist engmaschige Zusammenarbeit der verschiedenen Fachärzte unerlässlich. Trotzdem geschieht das längst nicht immer, kritisiert Gerd Glaeske: „Es fehlt an der Kooperation, an der Kommunikation der Ärzte untereinander. Es geht darum, dass Ärzte sich miteinander darüber verständigen, wer zum Beispiel die Augen untersucht, damit die Erblindung vermieden werden kann. Wer die Nierenuntersuchungen macht, damit es nicht zur Dialyse kommt. Wer die Füße untersucht, damit Amputationen verhindert werden. Wenn bessere Kooperation im System stattfinden würde, dann könnten auch viele dieser Folgeerscheinungen, die irrsinnig teuer sind, verhindert werden.“

So wären die Kosten geringer und der Patient gesünder. Etwa gut die Hälfte der Amputationen bei Diabetikern sind bei regelmäßiger Kontrolle und gut abgestimmter Therapie vermeidbar, schätzen Gesundheitsexperten. Sie gehören zu den Folgeerkrankungen, die pro Jahr insgesamt rund acht Milliarden Euro Krankenhauskosten verursachen, und durch die der Patient zunehmend zum Pflegefall wird - trotz all des Geldes, das für ihn ausgegeben wurde.

„Viele Diabetespatienten stehen am Ende ihres Lebens mit einem Herzinfarkt da, mit einem Schlaganfall, sind vielleicht pflegebedürftig“, beschreibt Gerd Glaeske das Problem. „Dabei wären viele Möglichkeiten gewesen, die Krankheit vernünftig zu behandeln, vielleicht auch sehr frühzeitig durch Prävention zu beeinflussen. Aber am Ende des Lebens steht ein Diabetiker da mit einer sehr, sehr schlechten Lebensqualität aber sehr hohen Kosten, die angefallen sind.“